FAX
依頼
イライ
用
ヨウ
送信
ソウシン
紙
シ
会社名
カイシャメイ
部署
ブショ
名
メイ
お
名前
ナマエ
住
ジュウ
所
ショ
ＴＥＬ
ＦＡＸ
メーカー
型式
カタシキ
製造
セイゾウ
番号
バンゴウ
何の液体で使用しているか？
どの様な現象になってしまったか？
備
ソナエ
考
コウ